Травмы плечевого сустава
Специфика повреждений плечевого сустава является следствием особенностей его анатомии:
Отличительная особенность плечевого сустава заключается в большом объёме активных движений, которая достигается за счёт сочленения большой по площади хрящевой поверхности головки плеча и сравнительно небольшой поверхностью гленоидальной впадины лопатки. Статическими стабилизаторами плечевого сустава являются:
а) связки, встроенные в капсулу
б) отрицательное давление суставной жидкости между головкой и впадиной лопатки, зависящее от целости суставной губы
Динамическими стабилизаторами являются мышцы ротаторной манжеты плеча: в первую очередь - надостная, подостная, малая круглая, подлопаточная мышцы.
Среди повреждений плечевого сустава наиболее частыми являются:
1. Вывихи плеча.
а) Острый вывих. Если вывих произошёл впервые.
Может быть передний (самый частый), задний, нижний и верхний субакромиальный (сопровождается разрушением акромиального отростка лопатки, клювовидного отростка и ключицы)
б) Привычный вывих. (Хроническая нестабильность плечевого сустава) В случае повторно происходящих дислокаций головки из соприкосновения с гленоидальной впадиной лопатки.
Чаще всего во время вывиха плеча хрящевая губа вместе с капсулой сустава отрывается переднее-нижнем секторе. При этом возникает так называемый дефект Банкарта. Нередко при этом происходит скол переднего края гленоидальной впадины.
Передняя губа в норме
Варианты повреждений при вывихах плеча
Повреждение Банкарта – отрыв губы по переднему краю
Повреждение Пертеса – отрыв губы с костным фрагментом
На задней поверхности головки в обоих случаях видно вдавление – дефект Хилл-Сакса
При этом как видно на рисунках после вывиха на задней поверхности головки плеча возникает углубление – дефект Хилл-Сакса от соприкосновения с краем гленоидальной впадины.
Может происходить передний или задний вывих головки плеча.
Передний разрыв губы справа после вывиха
Задний разрыв губы левой гленоидальной впадины
Результаты инструментальных исследований при привычном вывихе плеча
КТ 3D реконструкция
Аксиллярный (эполетный) снимок. Стрелкой показан Дефект Хилл-Сакса
Данные МРТ: разрыв губы в переднем секторе – эполетный или аксиальный срез ( Разрыв показан стрелками)
Вывих левого плечевого сустава на КТ с 3-мерной реконструкцией
Дорсальная (задняя) нестабильность на рентгенограммах
Дорсальная нестабильность (вывих головки кзади) на МРТ
Костный дефект гленоидальной впадины (костный дефект Банкарта)
2. Разрывы мышц-ротаторов плеча (формируют биомеханическую структуру, называемую «ротаторной манжетой» плеча):
а) Разрыв полный или частичный надостной мышцы (самый частый)
б) Разрыв подостной мышцы (чаще дополняет повреждение надостной мышцы, редко встречается изолированно)
в) Разрыв подлопаточной мышцы
3. Повреждения суставной губы гленоидальной впадины в верхних отделах без вывиха в анамнезе, вследствие повторных многократных микроповреждений (подача мяча в волейболе, ватерполе, теннисе)
В английской аббревиатуре – SLAP – повреждения.
Этиология SLAP-повреждений
Чаще всего встречается и молодых атлетов обоих полов в возрасте 16-25 лет. Может быть следствием вывиха или более лёгкой травмы. 49% вывихов плеча сопровождаются SLAP-повреждениями, т.е. распространением разрыва суставной губы на верхний полюс гленоида в область прикрепления сухожилия длинной головки бицепса.
Верхняя губа в норме
Разрыв суставной губы в верхнем секторе – повреждение SLAP
Этиология SLAP-повреждений II степени
Этиология SLAP-повреждений III-IV степени
Верхняя губа в норме на МРТ и при артроскопии (левый плечевой сустав, вид через камеру, расположенную в заднем порту)
SLAP I , встречаемость 21 % случаев – изолированное повреждение губы в верхнем секторе
SLAP II-полный отрыв сухожилия бицепса вместе с губой от верхнего полюса гленоидальной впадины встречается в 55% случаев
SLAP III (9%) – отрыв верхней губы по типу ручки корзины
SLAP IV (10%) верхний центральный разрыв губы с распространением в сухожилие бицепса
SLAP V – комбинация верхнего и переднего разрыва хрящевой губы гленоидальной впадины
SLAP V – комбинация верхнего и переднего разрыва хрящевой губы гленоидальной впадины с распространением в сухожилие бицепса
При SLAP - повреждении характерными симптомами являются
- боли в передней области плечевого сустава при спортивных нагрузках
- периодическое ощущение «предвывиха»
- введение кортикоидов внутрисуставно не приводит к снижению болей
- боли в покое и во время сна иррадиирующие латерально при наружной ротации
- боли при пальпации межбугорковой борозды при 10 градусах внутренней ротации
В целом, установка клинического диагноза SLAP-повреждения основывается на объединении данных клинического обследования, анамнеза, данных МРТ исследования.
4. Также, к хроническим болям в плечевом суставе приводят воспалительные и склеротические патологические изменения в субакромиальном пространстве. Это промежуток между большим бугорком и верхней поверхностью головки плеча снизу и нижней поверхностью акромиона (верхнего стабилизатора плеча) сверху.
Изменения в данной анатомической области называют:
- субакромиальным бурситом
- адгезивным капсулитом
- плече-лопаточным периартрозом
- синдромом «плечо-кисть»
- Комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС)
Причём в формировании болевого синдрома в области плечевого сустава прямое участие принимает шейный остеохондроз и зажатие корешков шейного отдела позвоночника.
5. Частой причиной болей в переднем отделе плечевого сустава является так называемый «теносиновит» сухожилия бицепса. Причём при застарелых разрывах ротаторной манжеты теносиновит бицепса, вследствие подвывиха, является нередко основной причиной болей. И даже его тенодез (фиксация к головке с отсечением от гленоидальной впадины) без шва надостной мышцы приводит к устранению болей в плечевом суставе.
Степени нестабильности сухожилия длинной головки бицепса – вид на правый плечевой сустав сверху
Нормальная анатомия:
S-подлопаточная мышца
М-медиальная (внутренняя) порция клювовидно-плечевой связки
L-латеральная (наружная) порция клювовидно-плечевой связки
B-сухожилие длинной головки бицепса
1. Отрыв сухожилия подлопаточной мышцы без вовлечения внутренней головки клювовидно-плечевой связки
2. Без разрыва подлопаточной мышцы с вовлечением медиальной головки клювовидно-плечевой связки
3. С разрывом подлопаточной мышцы и с вовлечением медиальной головки клювовидно-плечевой связки
4. С разрывом надостной мышцы и с вовлечением латеральной головки клювовидно-плечевой связки
5. С разрывом подлопаточной мышцы, медиальной и латеральной головок клювовидно-плечевой связки с вовлечением сухожилия надостной мышцы
Нестабильность бицепса приводит к постоянным микротравмам при движениях, что влечет воспаление в ткани сухожилия и развитие болевого синдрома в передних отделах плечевого сустава.
Воспаление сухожилия бицепса
На МРТ виден подвывих сухожилия кпереди, неоднородность структуры
Артроскопическая картина в правом плечевом суставе: сверху головка плеча, снизу гленоид. Между ними утолщённый тяж воспалительно изменённого сухожилия бицепса